Indikasi dan dosis dewasa
| Indikasi | Dosis dewasa |
|---|---|
| Dosis awal (genotipe tidak diketahui) | Umumnya 2–5 mg 1×/hari; dosis pemeliharaan lazim 2–10 mg/hari. Dosis muat tidak dianjurkan. Pertimbangkan dosis awal dan pemeliharaan lebih rendah pada usia lanjut, keturunan Asia, dan varian genetik sensitif (CYP2C9, VKORC1); dosis pemeliharaan menurut genotipe berkisar sekitar 0,5–2 mg hingga 5–7 mg/hari. |
| VTE (DVT/EP) | Target INR 2,5 (rentang 2,0–3,0). Durasi sekitar 3 bulan bila faktor risiko sementara, minimal 3 bulan bila tanpa provokasi, dan jangka panjang setelah episode tanpa provokasi kedua. Tumpang tindih dengan heparin minimal 4–5 hari dan sampai INR terapeutik. |
| Fibrilasi atrium | Target INR 2,5 (rentang 2,0–3,0); jangka panjang pada risiko tromboemboli sedang–tinggi, termasuk FA dengan stenosis mitral atau katup prostetik. |
| Katup jantung mekanik | Aorta bileaflet atau cakram miring tertentu (irama sinus, tanpa pembesaran atrium kiri): INR 2,5 (2,0–3,0). Mitral (cakram miring atau bileaflet) atau katup bola/cakram berkurung: INR 3,0 (2,5–3,5). |
| Katup bioprostetik mitral | INR 2,5 (2,0–3,0) selama 3 bulan pertama; lebih lama bila ada faktor risiko tromboemboli lain. |
| Pasca-IM risiko tinggi | INR 2,0–3,0 bersama aspirin ≤ 100 mg/hari selama minimal 3 bulan. |
Penyesuaian dosis pada gangguan ginjal
Tanpa penyesuaian ginjal
| Fungsi ginjal | Penyesuaian |
|---|---|
| Semua derajat gangguan ginjal | Tidak perlu penyesuaian dosis; pantau INR lebih sering. |
| Dialisis | Data terbatas; label tidak memberi dosis khusus. Risiko perdarahan dan kalsifilaksis lebih tinggi; pantau INR ketat. |
Dapat terjadi cedera ginjal akut (nefropati terkait antikoagulan) pada pasien dengan gangguan integritas glomerulus atau penyakit ginjal, terutama saat antikoagulasi berlebihan disertai hematuria.
Hitung fungsi ginjal: eGFR CKD-EPI 2021 · Klirens kreatinin Cockcroft-Gault
Gangguan hati
Gangguan hati memperkuat respons warfarin (sintesis faktor pembekuan menurun); mulai dengan dosis lebih rendah dan pantau INR ketat untuk tanda perdarahan.
Kontraindikasi
- Kehamilan, kecuali pada katup jantung mekanik dengan risiko tromboemboli tinggi
- Kecenderungan perdarahan atau diskrasia darah
- Pembedahan baru-baru ini atau rencana bedah SSP, mata, atau trauma luas
- Ulkus aktif atau perdarahan nyata (saluran cerna, genitourinari, respirasi, SSP), aneurisma serebral atau diseksi aorta, perikarditis/efusi perikard, endokarditis bakterial
- Abortus iminens, eklamsia, atau preeklamsia
- Pasien tanpa pengawasan dengan risiko ketidakpatuhan tinggi
- Anestesi blok regional mayor atau lumbal
- Hipertensi maligna
- Hipersensitivitas terhadap warfarin
Interaksi penting
| Obat atau kelas | Efek dan tindakan |
|---|---|
| Penghambat CYP2C9 (amiodaron, flukonazol, metronidazol, kotrimoksazol, mikonazol, vorikonazol) | INR naik dan risiko perdarahan meningkat; pertimbangkan pengurangan dosis dan periksa INR dalam beberapa hari. |
| Penghambat CYP3A4/1A2 (siprofloksasin, klaritromisin, eritromisin, ketokonazol, itrakonazol, diltiazem) | Dapat menaikkan INR; pantau INR saat memulai, mengubah, atau menghentikan. |
| Penginduksi CYP (rifampisin, karbamazepin, fenitoin, fenobarbital) | INR turun dan efek antikoagulan berkurang; pantau INR, efek dapat berlangsung beberapa minggu setelah penginduksi dihentikan. |
| Antiplatelet, OAINS, SSRI/SNRI, antikoagulan lain | Risiko perdarahan meningkat tanpa selalu mengubah INR; batasi kombinasi pada indikasi yang jelas. |
| Antibiotik dan antijamur lain | Perubahan INR sering dilaporkan; pantau INR lebih ketat selama dan setelah terapi. |
| Herbal dan makanan (bawang putih, ginkgo, St. John’s wort, sayuran tinggi vitamin K) | Dapat memengaruhi perdarahan atau kadar warfarin; anjurkan asupan vitamin K yang stabil. |
Peringatan dan efek samping
Peringatan kotak (boxed warning): dapat menyebabkan perdarahan mayor atau fatal. Pantau INR secara teratur; obat, makanan, dan faktor lain memengaruhi INR. Edukasi pasien tentang pencegahan dan pengenalan perdarahan.
- Nekrosis kulit/jaringan (< 0,1%), terutama pada defisiensi protein C atau S; tumpang tindih dengan heparin 5–7 hari dapat mengurangi risiko. Hentikan bila terjadi.
- Kalsifilaksis, termasuk kasus fatal; hentikan dan pertimbangkan antikoagulan lain.
- Ateroemboli sistemik dan mikroemboli kolesterol (mis. sindrom jari kaki ungu); hentikan bila terjadi.
- Jangan dipakai sebagai terapi awal pada HIT; mulai hanya setelah hitung trombosit pulih dan bersama antikoagulan nonheparin.
- Pembalikan: hentikan warfarin dan beri vitamin K1; pada perdarahan berat atau mengancam nyawa pertimbangkan konsentrat kompleks protrombin (PCC), plasma segar beku, atau faktor VIIa aktif. INR > 4,0 umumnya tidak menambah manfaat dan meningkatkan perdarahan.
Perdarahan (ringan hingga fatal) adalah efek samping utama. Lainnya: nekrosis kulit, kalsifilaksis, ateroemboli, peningkatan enzim hati, dan alopesia.
Pemantauan
- INR setiap hari setelah mulai sampai stabil dalam target, lalu tiap 1–4 minggu
- INR tambahan setiap kali obat lain dimulai, diubah, atau dihentikan
- Saat tumpang tindih dengan heparin: ambil sampel INR minimal 5 jam setelah bolus IV, 4 jam setelah infus IV dihentikan, atau 24 jam setelah dosis SC
- Hemoglobin dan tanda perdarahan
- Status kehamilan sebelum mulai pada perempuan usia subur
Kehamilan dan menyusui
Kontraindikasi pada kehamilan (kecuali katup mekanik risiko tinggi) karena embriopati pada sekitar 5% paparan trimester pertama, perdarahan janin, dan keguguran; gunakan kontrasepsi efektif selama terapi hingga minimal 1 bulan setelah dosis terakhir. Warfarin tidak terdeteksi dalam ASI pada studi terbatas; pantau bayi untuk memar atau perdarahan.
Ringkasan untuk tenaga kesehatan. Selalu cocokkan dengan informasi produk yang disetujui BPOM untuk sediaan yang dipakai, kondisi klinis pasien, dan kebijakan formularium setempat. Internis tidak menyediakan konsultasi.